MINOCA vem do inglês Myocardial Infarction and Nonobstrutive Coronary Arteries e faz parte de uma doença da microcirculação coronariana. Em linhas gerais, é aquele paciente que dá entrada no serviço de emergência com quadro de IAM, mas a coronariografia não revela lesões graves em artérias epicárdicas. Em torno de 5% dos casos de IAM são MINOCA.
A justificativa para definir o MINOCA como uma entidade distinta é baseada nas principais observações e premissas clínicas, incluindo o seguinte:
- Pacientes com MINOCA geralmente têm um prognóstico melhor do que pacientes com infarto agudo do miocárdio por doença arterial coronariana.
- Múltiplas causas ateroscleróticas e não ateroscleróticas com mecanismos fisiopatológicos heterogêneos podem causar MINOCA.
- Ao contrário do infarto agudo do miocárdio por doença arterial coronariana, há uma escassez de estudos dedicados ao tratamento da doença da microcirculação coronariana e, portanto, existem poucas evidências nesses pacientes. Dadas as suposições acima mencionadas, a padronização da definição de MINOCA é clinicamente pragmática, tem utilidade operacional e serve para promoção da conscientização clínica e na pesquisa desta condição.
A Sociedade Europeia de Cardiologia desenvolveu o primeiro artigo de posição internacional sobre o MINOCA e propôs os seguintes critérios para MINOCA:
- Critérios de IAM, definidos pela terceira definição universal de infarto do miocárdio.
- Artérias coronárias não obstrutivas, de acordo com as orientações angiográficas, sem lesões ≥50% em um vaso epicárdico importante;
- Nenhuma outra causa específica clinicamente evidente que possa servir como uma causa alternativa para a apresentação aguda.
É fundamental para a definição de MINOCA o diagnóstico de IAM com um biomarcador cardíaco elevado, tipicamente uma troponina cardíaca T (cTn-US) acima do percentil 99 do nível de referência superior com um aumento ou queda no nível na avaliação seriada, muito embora níveis elevados de troponina sejam indicativos de lesão miocítica com a liberação dessa proteína intracelular na circulação sistêmica, o processo não é específico de uma determinada doença e pode resultar de mecanismos isquêmicos ou não isquêmicos. Em vista dessa limitação do bioensaio da troponina, a quarta definição universal de Infarto do Miocárdio (da Sociedade Europeia de Cardiologia / Colégio Americano de Cardiologia / Associação Americana de Cardiologia / Associação Cardíaca Americana / Força-tarefa da Federação Mundial do Coração para a definição universal de Infarto do Miocárdio) redefiniu recentemente o conceito de lesão miocárdica. Semelhante ao infarto do miocárdio, a marca registrada da lesão miocárdica é uma troponina T (cTn-US) elevada além do percentil 99 do nível de referência superior.
No entanto, essas entidades diferem conceitualmente porque a lesão miocárdica é atribuível a mecanismos não isquêmicos da lesão miocítica (por exemplo, miocardite), enquanto o infarto do miocárdio surge de mecanismos isquêmicos (por exemplo, ruptura da placa ou incompatibilidade na demanda e oferta conforme figura abaixo.
O desafio do diagnóstico é delinear essas entidades clínicas, pois pacientes com lesão miocárdica podem apresentar sintomas que simulam o infarto do miocárdio na apresentação inicial.
Com esse conceito revisado, o termo MINOCA deve ser reservado para pacientes nos quais existe uma base isquêmica para sua apresentação clínica.
Assim, na avaliação de pacientes com suspeita de IAM (com base em biomarcadores cardíacos e evidências clínicas corroborativas), apesar da ausência de DAC obstrutiva, é imperativo excluir causas clinicamente evidentes do aumento da cTn-US (por exemplo, sepse, embolia pulmonar), doença obstrutiva clinicamente negligenciada (por exemplo, oclusão completa de um pequeno subsegmento de artéria coronária resultante de ruptura de placa ou embolia distal negligenciada) e mecanismos não isquêmicos clinicamente sutis de lesão miocítica que podem simular infarto do miocárdio (por exemplo, miocardite).
Uma vez que estes tenham sido considerados e excluídos pelo uso dos recursos diagnósticos disponíveis, um diagnóstico do MINOCA pode ser feito. Esse diagnóstico é inerentemente descritivo e deve levar os médicos a procurar um diagnóstico subjacente.
EM RESUMO:
O diagnóstico de MINOCA é feito em pacientes com quadro clínico, eletrocardiográfico e laboratorial de infarto agudo do miocárdio que atendem aos seguintes critérios:
- Infarto agudo do miocárdio (critérios da quarta definição universal de Infarto do Miocárdio);
- Detecção de aumento ou queda de cTn-US com pelo menos 1 valor acima do limite superior de referência do percentil 99;
- Evidência clínica corroborativa de infarto com pelo menos 1 dos seguintes itens:
- Sintomas de isquemia do miocárdio.
- Novas alterações eletrocardiográficas isquêmicas.
- Desenvolvimento de ondas Q patológicas.
- Evidência nova de imagem com perda de miocárdio viável ou nova anormalidade do movimento da parede regional em um padrão consistente com uma causa isquêmica.
- Identificação de um trombo coronário por angiografia ou autópsia.
- Artérias coronárias não obstrutivas na angiografia: definida como a ausência de doença obstrutiva na angiografia (ou seja, sem estenose da artéria coronária ≥ 50%) em qualquer vaso epicárdico importante. Isso inclui pacientes com artérias coronárias normais (sem estenose angiográfica), irregularidades luminais leves (estenose angiográfica < 30%) ou lesões ateroscleróticas coronárias moderadas (estenoses > 30% e <50%).
- Nenhum diagnóstico alternativo específico para a apresentação clínica: os diagnósticos alternativos incluem, entre outros, causas não isquêmicas, tais como: sepse, embolia pulmonar, takotsubo e miocardite.
