As diretrizes da SBC e da ACC/AHA são um pouco diferentes quando o assunto é meta terapêutica na hipertensão arterial sistêmica (HAS). Nosso objetivo não é dizer qual diretriz deve ser utilizada pelo médico para determinar o nível pressórico que o paciente precisa se manter. O que queremos é mostrar que ambas trabalham com metas de acordo com o risco do paciente, porém, com níveis tensionais distintos.
A diretriz americana (8º Joint) foi anunciada no congresso da American Heart Association em 2017 e mostra que pacientes com pressão arterial sistólica (PAS) entre 130 e 139 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) entre 80 e 89 mmHg são considerados hipertensos estágio 1 e aqueles com PAS > 140 mmHg e/ou PAD > 90 mmHg são considerados estágio 2. Os pacientes com PAS entre 120 e 129 mmHg e PAD < 80 mmHg passam a ser enquadrados como PA elevada e aqueles com PAS e PAD menores respectivamente que 120 mmHg e 80 mmHg são considerados com PA normal. As metas terapêuticas dessa diretriz revelam que os pacientes com escore de risco global < 10% e aqueles com quadro de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório recente (fora da fase aguda) a meta é uma PA < 130 x 80 mmHg. Já os pacientes com risco cardiovascular alto a meta passa a ser uma PA < 120 x 80 mmHg desde que haja boa tolerância clínica.
A 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão de 2016 também estipula metas de acordo com o risco do paciente, mas com cifras diferentes da diretriz americana. Outro ponto divergente é que a diretriz brasileira possui definição e estágios diferentes para pressão arterial. Em relação à meta de tratamento, a diretriz brasileira orienta que a primeira coisa que deve ser realizada é a avaliação do risco cardiovascular do paciente usando uma tabela que avalia fatores de riscos e níveis pressóricos conforme mostrada abaixo.
Pacientes com presença de lesão de órgão alvo, doença cardiovascular, doença renal crônica ou diabetes são considerados de alto risco independente dos níveis tensionais da tabela. O mesmo raciocínio serve para os pacientes com hipertensão classificada no estágio 3, pois todos com PA maior ou igual a 180 x 110 mmHg também são considerados de alto risco. Nos demais casos é preciso “cruzar” os dados da tabela para definir o risco do paciente.
Caso o paciente não seja enquadrado em nenhuma das condições da tabela, o próximo passo é a realização do escore de risco global (ERG). Serão considerados de alto risco homens com ERG > 20% e mulheres > 10%. A diretriz também esclarece algo muito importante: os pacientes que forem classificados no risco intermediário são automaticamente reclassificados em alto risco caso possuam 01 (um) fator agravante. A diretriz define fatores agravantes as seguintes condições: história familiar de doença arterial coronariana prematura em parentes de primeiro grau, síndrome metabólica pelos critérios da IDF (Federação Internacional de Diabetes), microalbuminúria (relação creatinina/albumina entre 30 e 300mg/g) ou macroalbuminúria (relação > 300mg/g), hipertrofia ventricular esquerda, proteína c reativa > 2mg/l, espessura média-íntima carótidas > 1 mm, escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade e sexo, índice tornozelo braquial < 0,9.
Uma vez definido o risco do paciente, a diretriz estipula as seguintes metas terapêuticas para os pacientes hipertensos.
Notem que os pacientes estágios 1 e 2 com risco cardiovascular alto devem ter uma PA menor que 130 x 80 mmHg. Todos os demais devem ter uma meta menor que 140 x 90 mmHg, inclusive, os pacientes estágio 3 mesmo que tenham risco cardiovascular alto. Neste caso, a diretriz considera não haver nível de evidência que suportem reduções mais intensas da PA para os pacientes no estágio 3 de hipertensão.
