Este artigo teve como base a recente revisão sistemática e matanálise publicada em 21/05/18 no JAMA Internal Medicine com título original “Aldosterone Antagonist Therapy and Mortality in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Without Heart Failure”.
A intervenção coronária percutânea (ICP) primária ou fibrinólise química é recomendada para pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). A revascularização com ICP ou fibrinólise no IAMCSST está associada à redução significativa da morbidade e mortalidade. Após IAMCSST, a lesão irreversível durante o período de isquemia pode levar à necrose, inflamação e fibrose na fase de reperfusão, levando a alterações moleculares e mecânicas que eventualmente contribuem para o processo de remodelação ventricular. O remodelamento ventricular predispõe os pacientes a maior morbidade e mortalidade e, portanto, tem sido o foco da terapia para melhorar os resultados a longo prazo após o IAMCSST. A aldosterona, um hormônio mineralocorticoide, tem sido associada ao desenvolvimento do remodelamento ventricular através da promoção da fibrose tecidual. Níveis elevados de aldosterona mostraram correlação com piores desfechos clínicos adversos, incluindo mortalidade; portanto, a redução dos níveis de aldosterona tem sido um alvo para melhorar os resultados clínicos a longo prazo em pacientes com doença coronária e que sofreram infarto do miocárdio (IM). Com base no estudo EPHESUS (Post–Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study), o tratamento com antagonistas da aldosterona tem sido recomendado para pacientes com infarto agudo do miocárdio com fração de ejeção menor que 40% ou com insuficiência cardíaca clínica e/ou com diabetes. Até agora a utilidade dos antagonistas da aldosterona no tratamento de pacientes com IAMCSST com fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) > 40% não foi definida, embora vários ensaios clínicos randomizados (ECRs) tenham avaliado o papel da terapia dos antagonistas da aldosterona neste grupo de pacientes. Um estudo, o ALBATROSS (Early aldosterone blockade in acute myocardial infarction: the ALBATROSS randomized clinical trial – J AmColl Cardiol), demonstrou um benefício de sobrevida associado à terapia com antagonistas da aldosterona apenas no subgrupo de pacientes com IAMCSST (não reduziu mortalidade no subgrupo dos pacientes com IAMSSST), enquanto outros estudos apresentaram achados inconclusivos. Assim, para melhor definir o papel da terapia com antagonistas da aldosterona em pacientes com IAMCSST sem insuficiência cardíaca clínica ou FEVE > 40%, foi realizada esta revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados.
Os principais desfechos de interesse foram mortalidade, IAM, casos novos insuficiência cardíaca congestiva, arritmia ventricular, mudança na FEVE e nível sérico de creatinina e potássio.
O principal achado da metanálise foi a redução do risco de mortalidade associado ao grupo que recebeu antagonistas da aldosterona em comparação com um grupo controle de pacientes com IAMCSST sem insuficiência cardíaca (IC) ou naqueles com FEVE > 40%. Os riscos de IC, IAM e arritmia ventricular foram, no entanto, semelhantes tanto para o grupo que recebeu antagonistas da aldosterona como para o grupo de controle. A terapia com antagonistas da aldosterona foi associada com pequenos aumentos na FEVE e aumento no nível de sérico de potássio, mas nenhuma diferença foi observada no nível sérico de creatinina. A taxa de mortalidade geral após IAMCSST nesta metanálise foi de 3,14% no seguimento, que é inferior à taxa de mortalidade de 4% em 1 ano de seguimento relatado no estudo “Prognostic value of ejection fraction in patients admitted with acute coronary syndrome: a real world study.” (Publicado em 2017).
Nossa opinião:
Esta metanálise incluiu todos os ensaios randomizados sobre o assunto; no entanto, nem todos os estudos avaliados foram projetados para medir resultados clínicos. Houve variação no tipo de agentes antagonistas da aldosterona, o modo de administração (oral vs intravenosa), a duração do acompanhamento e o uso de terapia concomitante, incluindo estratégias de utilização de β-bloqueadores, de reperfusão e de revascularização. Na prática, já conhecíamos os resultados do “ALBATROSS Randomized Clinical Trial” em que a redução de mortalidade ocorreu apenas no subgrupo de pacientes com IAMCSST.
A V Diretriz Brasileira sobre o tratamento do infarto com supra, baseada no estudo EPHESUS, recomenda o bloqueio da aldosterona para todo paciente pós-IAMCST que apresente FE < 40% e insuficiência cardíaca e/ou diabetes, e que já utilize doses terapêuticas de inibidores da ECA ou antagonistas dos receptores AT1. Apesar do EPHESUS ter avaliado o antagonista da aldosterona Eplerenone, a diretriz orienta usar o comercializado no Brasil, Espironolactona, pois é o único antagonista da aldosterona disponível em nosso meio, sendo testado com sucesso, inclusive na redução da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca crônica classes III e IV.
Por enquanto, seguiremos a recomendação atual da nossa diretriz e aguardaremos novos estudos que possam trazer mais informações para uso de antagonistas da aldosterona no contexto de IAMCSST com fração de ejeção preservada.
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