O cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) foi introduzido na prática clínica na década de 1970. Ele fornece uma avaliação única e abrangente do sistema cardiovascular no paciente criticamente enfermo, com medidas do débito cardíaco e seus determinantes. Na década de 1980, ocorreu o pico da sua utilização, porém publicação de alguns estudos sugeriram danos potenciais com a sua utilização, o que levou a diminuição constante em seu uso. No início do novo milênio, o uso do CAP havia diminuído acentuadamente ainda mais, de modo que se poderia até prever o seu desaparecimento. Porém, dados recentes apontam para um renascimento do CAP. Isso se deve, pois, a vários ensaios clínicos randomizados demonstrarem que o CAP não aumenta o risco de morte, podendo inclusive, em pacientes de alto risco, melhorar a mortalidade. Além disso, as alternativas atuais para monitorização hemodinâmica nem sempre fornecem todas as informações do CAP. A escolha pela estratégia da monitorização é individual, baseando-se sempre na condição do paciente e no potencial de ganho que determinada estratégia de monitorização trará para o contexto terapêutico.
Vamos comparar três tipos de dispositivos para a monitorização: cateter de artéria pulmonar, a ecocardiografia e a termodiluição transpulmonar (TDTP).
O Cateter de Artéria Pulmonar (CAP):
O débito cardíaco pode ser analisado nos três métodos. Na avaliação pelo CAP, a medida do débito é semicontínuo e pode ocorrer falhas na detecção nos casos de mudanças abruptas no débito cardíaco, como ocorrem nas arritmias graves ou no teste de elevação passiva das pernas.
A ecocardiografia:
A ecocardiografia só fornece informações intermitentes, pode ser facilmente repetido, mas há gasto de tempo e precisa de médico com treinamento adequado no método.
A Termodiluição Transpulmonar (TDTP):
Já a TDTP avalia o volume sistólico a cada batimento e pode ser usada para análise da mudança do débito cardíaco com a manobra de elevação dos membros ou para análise da variação do volume sistólico e da pressão de pulso. Entretanto esse método exige calibração de forma frequente, sempre quando houver mudança no tônus vascular.
A avaliação à beira-leito da responsividade a fluidos é melhor alcançada quando se usam varáveis dinâmicas, incluindo a mudança do débito cardíaco com a manobra de elevação das pernas, a variação da pressão de pulso e a variação do volume sistólico em pacientes ventilados com pressão positiva, como apontam várias diretrizes.
Importância e limitações dos métodos de monitorização:
No entanto, as pressões de enchimento têm importância na orientação para a administração de volume. Valores extremos podem prever a resposta à infusão, bem como o conhecimento das pressões de enchimento pode ser usado como segurança para a administração de fluidos. A avaliação das pressões de enchimento também é importante para detectar a sobrecarga de volume e a causa hidrostática do edema pulmonar.
O ecocardiograma associado a ultrassonografia pulmonar pode ser usado para tais objetivos, entretanto é a limitação se dá pela necessidade de repetidas avaliações.
A TDTP também pode usada com esse propósito, porém, infelizmente, os volumes cardíacos medidos pelo método são menos sensíveis para detectar sobrecargas pressóricas, devido ao aspecto curvilíneo da relação pressão vs volume. Com isso, a ressuscitação guiada por TDTP foi associada com mais dias gastos em ventilação mecânica em pacientes com comprometimento da função cardíaca, quando comparados aos pacientes com CAP.
Com relação a medida da água extravascular pulmonar no TDTP, a grande limitação dessa variável é que interpretamos que a água total nos pulmões pode estar alta, mas não há percepção do mecanismo (hidrostático ou não hidrostático) nem do momento (ainda está em curso ou ocorreu há algumas horas?). Para isso, as medidas de pressão de enchimento continuam a ser o padrão ouro para definir edema pulmonar hidrostático e sobrecarga de líquidos.
Avaliação da função ventricular:
A avaliação da função ventricular direita e esquerda é aspecto crucial da monitorização hemodinâmica. A ecocardiografia é o método preferido para esta avaliação, mas a obtenção da função ventricular pelo ecocardiograma é intermitente e para uma avaliação real, batimento a batimento, é necessário o uso de dispositivos de monitoramento contínuo. Nesse caso o CAP é muito útil porque rastreia continuamente variáveis hemodinâmicas diretamente influenciadas por disfunção cardíaca, assim como diferencia a disfunção ventricular direita ou esquerda ou disfunção global. Nos casos de disfunção ventricular direita, o CAP permite separar a disfunção predominantemente relacionado a um aumento da pós-carga (com alta pressão de artéria pulmonar) ou devido a falha na bomba (sem hipertensão pulmonar).
A TDTP permite diagnosticar uma disfunção cardíaca de baixo débito cardíaco junto com volumes cardíacos elevados, mas não consegue identificar sua causa. Nesses casos deve-se associar a ecocardiografia para o manejo de pacientes com disfunção cardíaca monitorada apenas com TDTP.
Uma limitação do CAP e do TDTP é a sua incapacidade para detectar obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo e tamponamento cardíaco. Nestas condições, o CAP e TDTP proporcionariam análise incompleta ou errônea. Na obstrução de via de saída as medições do CAP retratam elevação da pressão ocluída da artéria pulmonar e baixo débito cardíaco, por exemplo, inferindo uso de inotrópicos. No tamponamento cardíaco, o TDTP irá mostrar volumes cardíacos e débito cardíaco reduzidos com a variação do volume sistólico elevada, sugerindo hipovolemia. Apenas a ecocardiografia fornece rapidamente o diagnóstico correto para essas condições.
Conclusão:
Analisando todo o contexto descrito acima, concluímos que a monitorização hemodinâmica deve ser integrativa, combinando vários métodos, em vez de exclusividade limitada a uma única técnica aplicada a todos os pacientes.
O CAP, o ecocardiograma e a TDTP todos ter um lugar no monitoramento e manejo hemodinâmico de pacientes críticos selecionados, sendo abaixo sugerido um algoritmo para a decisão da escolha para a monitorização hemodinâmica nos pacientes críticos.
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